Date*
Village Name/గ్రామం పేరు*
Person Name/వ్యక్తి పేరు*
Person Age/వ్యక్తి వయసు*
Phone Number/ఫోన్ నెంబర్*
Person Address/అడ్రస్*
Problem Category/సమస్య వర్గం*
Problem Notes/సమస్య పూర్తి వివరాలు*